B3 Žádost o povolení vstupu / vjezdu

do Areálu společnosti Liberty Ostrava a.s.

na základě uzavřené smlouvy o poskytování služeb

Žadatel (firma, která má smluvní vztah se společností Liberty Ostrava a.s. nebo s její dceřinou společností sídlící v Areálu)

Název firmy (dle obchodního nebo živnostenského rejstříku)	IČO
Číslo smlouvy

Vjezdy vozidel

Registrační značka	Druh	Tovární značka a obchodní označení	Kategorie	Poznámka
IČO uživatele	Platnost od	Platnost do	Krátkodobě	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: DV: H: G:

Registrační značka	Druh	Tovární značka a obchodní označení	Kategorie	Poznámka
IČO uživatele	Platnost od	Platnost do	Krátkodobě	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: DV: H: G:

Registrační značka	Druh	Tovární značka a obchodní označení	Kategorie	Poznámka
IČO uživatele	Platnost od	Platnost do	Krátkodobě	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: DV: H: G:

Registrační značka	Druh	Tovární značka a obchodní označení	Kategorie	Poznámka
IČO uživatele	Platnost od	Platnost do	Krátkodobě	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: DV: H: G:

Registrační značka	Druh	Tovární značka a obchodní označení	Kategorie	Poznámka
IČO uživatele	Platnost od	Platnost do	Krátkodobě	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: DV: H: G:

Registrační značka	Druh	Tovární značka a obchodní označení	Kategorie	Poznámka
IČO uživatele	Platnost od	Platnost do	Krátkodobě	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: DV: H: G:

Registrační značka	Druh	Tovární značka a obchodní označení	Kategorie	Poznámka
IČO uživatele	Platnost od	Platnost do	Krátkodobě	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: DV: H: G:

Registrační značka	Druh	Tovární značka a obchodní označení	Kategorie	Poznámka
IČO uživatele	Platnost od	Platnost do	Krátkodobě	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: DV: H: G:

Potvrzení žadatele

Odpovědný zástupce žadatele potvrzuje pravdivost údajů uvedených v této Žádosti

Příjmení a jméno odpovědného zástupce žadatele	Razítko a podpis
Telefon	Datum

B3: Vjezdy vozidel – pokyny pro vyplnění

Seznam vozidel, pro které žadatel požaduje vyhotovení nebo aktivaci čipových karet – oprávnění k vjezdu do Areálu společnosti Liberty Ostrava a.s. Předpokladem pro udělení oprávnění k vjezdu je platný smluvní vztah se společností Liberty Ostrava a.s. nebo s její dceřinou společností sídlící v Areálu dle čísla smlouvy v záhlaví tiskopisu a předání vyplněné Žádosti s označením B1. Pokud požadavek na vjezdy vozidel vychází z jiného důvodu než uzavřené smlouvy o poskytování služeb, použije se „Žádost o povolení vstupu / vjezdu do Areálu společnosti Liberty Ostrava a.s.“ s označením A.

Čipové karty jsou vyhotovovány nebo aktivovány na pracovišti Povolování vstupu. Kontaktní telefon: 595 685 919, 595 686 019, e-mail: povolovanivstupu.ostrava@libertysteelgroup.com.

Za vozidlo se pro účely povolení vjezdu považuje jednostopé motorové vozidlo s registrační značkou nebo vícestopé motorové vozidlo.

Užívání dopravních komunikací v Areálu silničními motorovými vozidly (pokud není uvedeno jinak) je podmíněno provedením smluvní úhrady v závislosti na kategorii vozidla a délce trvání. Bezplatně jsou povolována tři krátkodobá povolení vjezdu s celkovou dobou trvání 7 dnů v daném kalendářním měsíci.

Silniční motorová vozidla vjíždějící do Areálu jsou rozdělena podle nejvyšší povolené hmotnosti dle technického průkazu vozidla do tří kategorií s proměnnou výší měsíční úhrady:

Největší povolená hmotnost	Kategorie	Měsíční sazba s DPH
do 3,5 t	I	500 Kč
3,5 – 10 t	II	600 Kč
nad 10 t	III	900 Kč

Za jeden měsíc je považován daný kalendářní měsíc, resp. jeho ekvivalent, tzn. doba 30 dnů. Nejnižší jednotkou je sazba za jeden měsíc. Přesahuje-li požadovaná doba délku 1 měsíce, je výše úhrady zaokrouhlována nahoru na celé násobky měsíčních sazeb.

Žadatel

Žadatelem je firma, která má přímý smluvní vztah se společností Liberty Ostrava a.s. nebo s její dceřinou společností sídlící v Areálu.

Název firmy: přesný název firmy žadatele uvedený v obchodním rejstříku nebo živnostenském rejstříku.

IČO: identifikační číslo obchodní firmy žadatele.

Číslo smlouvy: Desetimístné číslo smlouvy uvedené v jejím záhlaví. Jedná se o smlouvu uzavřenou na úseku nákupu Liberty Ostrava a.s. V případě, že se pro vozidla požaduje oprávnění k vjezdu pro více smluv (včetně smluv o pronájmu objektu), uvedou se všechna čísla, ke kterým se žádost vztahuje.

Vjezdy vozidel

Registrační značka: registrační značka (státní poznávací značka, SPZ) vozidla dle technického průkazu. U vozidel, kterým není přidělována, uvést evidenční číslo tohoto vozidla.

Druh vozidla: uvést symbol druhu vozidla uvedený v tabulce (dle technického průkazu vozidla):

O	Osobní	N	Nákladní	T	Traktor	P	Pracovní stroj
A	Autobus	S	Speciální	M	Motocykl	X	Ostatní

Tovární značka a obchodní označení: tovární značka a obchodní označení dle technického průkazu vozidla (Škoda Fabia, Ford Focus apod.)

Kategorie: uvede se označení kategorie vozidla podle jeho nejvyšší povolení hmotnosti dle technického průkazu vozidla z tabulky uvedené výše (vozidlo do 3,5 t = kategorie I atd.)

IČO uživatele: identifikační číslo obchodní firmy, která vozidlo užívá pro zabezpečení své činnosti v Areálu. Nevyplňuje se, pokud je IČO uživatele shodné s IČO žadatele.

Pro každé uvedené IČO uživatele je nutno vyplnit Žádost, část Údaje o žadateli, kde jsou údaje o daném subdodavateli uvedeny.

Platnost od, Platnost do: počáteční a konečné datum platnosti oprávnění k vjezdu. Uvádí se období, pro které je oprávnění k vjezdu pro dané vozidlo nezbytně nutné. Pokud je požadované období platnosti shodné pro všechna uvedená vozidla, postačí jeho vyplnění u prvního z nich.

Krátkodobě: uvést „Ano“, pokud není požadováno vystavení dlouhodobého vjezdu.

Oprávnění: křížkem se označí oblast, do které je oprávnění k vjezdu v souvislosti s plněním předmětu smlouvy požadováno:

A	Hlavní areál	H	Areál struskového hospodářství (halda)
DV	Důlní výztuže a silniční svodidla	G	Areál silniční dopravy (garáže)

Pokud jsou požadované oblasti oprávnění k vjezdu shodné pro všechna uvedená vozidla, postačí jejich vyplnění u prvního z nich.

Čipovou kartu převzal: Uvádí se datum převzetí vyhotovené čipové karty a podpis osoby, která čipovou kartu přebírá.

Potvrzení žadatele

Odpovědný zástupce žadatele potvrzuje správnost uvedených údajů.