B2 Žádost o povolení vstupu / vjezdu

do Areálu společnosti Liberty Ostrava a.s.

na základě uzavřené smlouvy o poskytování služeb

Žadatel (firma, která má smluvní vztah se společností Liberty Ostrava a.s. nebo s její dceřinou společností sídlící v Areálu)

Název firmy (dle obchodního nebo živnostenského rejstříku)	IČO
Číslo smlouvy

Vstupy osob

Příjmení, titul	Jméno	Datum narození	Profese	Podpis *
IČO zaměstnavatele	Platnost od	Platnost do	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: Ř: DV: H: G: FM:

Příjmení, titul	Jméno	Datum narození	Profese	Podpis *
IČO zaměstnavatele	Platnost od	Platnost do	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: Ř: DV: H: G: FM:

Příjmení, titul	Jméno	Datum narození	Profese	Podpis *
IČO zaměstnavatele	Platnost od	Platnost do	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: Ř: DV: H: G: FM:

Příjmení, titul	Jméno	Datum narození	Profese	Podpis *
IČO zaměstnavatele	Platnost od	Platnost do	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: Ř: DV: H: G: FM:

Příjmení, titul	Jméno	Datum narození	Profese	Podpis *
IČO zaměstnavatele	Platnost od	Platnost do	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: Ř: DV: H: G: FM:

Příjmení, titul	Jméno	Datum narození	Profese	Podpis *
IČO zaměstnavatele	Platnost od	Platnost do	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: Ř: DV: H: G: FM:

Příjmení, titul	Jméno	Datum narození	Profese	Podpis *
IČO zaměstnavatele	Platnost od	Platnost do	Oprávnění (viz pokyny)	Čipovou kartu převzal
A: Ř: DV: H: G: FM:

* Stvrzuji svým podpisem, že jsem se seznámil a budu dodržovat Základní pravidla pro vstup a pobyt osob v Areálu Liberty Ostrava a.s. Zároveň beru na vědomí, že společnost Liberty Ostrava a.s., IČO 451 93 258 (dále Správce), jakožto správce a společnost FENIX INTERNATIONAL, spol. s r.o., IČO: 186 30 995 (dále Zpracovatel), jakožto zpracovatel, jsou oprávněni zpracovávat sdělené údaje týkající se mé osoby (dále jen „Údaje“), které jsou potřebné pro bezpečný vstup, průjezd, pohyb či řádný výkon mé činnosti v Areálu Liberty Ostrava a k evidenci osob vstupujících do tohoto Areálu (dále „Účel“).Toto zpracování je tak založeno na těchto oprávněných zájmech Správce. Osobní údaje mohou být předány třetí osobě v areálu, v jejímž zájmu bylo povolení vstupu uděleno. Zpracování bude trvat po dobu platnosti povolení a následně tři roky. Dále prohlašuji, že jsem byl seznámen s mým právem na přístup k Údajům, právem na jejich opravu, omezení zpracování, doplnění nebo výmaz a právem podat stížnost Úřadu pro ochranu osobních údajů. Tímto potvrzuji, že sdělené údaje o mé osobě jsou pravdivé.

Potvrzení žadatele

Odpovědný zástupce žadatele potvrzuje pravdivost údajů uvedených v této Žádosti a zodpovídá za seznámení osob se Základními pravidly platnými pro vstup a pobyt osob v Areálu Liberty Ostrava a.s.

Příjmení a jméno odpovědného zástupce žadatele	Razítko a podpis
Telefon	Datum

B2: Vstupy osob – pokyny pro vyplnění

Seznam osob, pro které žadatel požaduje vyhotovení nebo aktivaci čipových karet – oprávnění ke vstupu do Areálu společnosti Liberty Ostrava a.s. Předpokladem pro udělení oprávnění ke vstupu je platný smluvní vztah se společností Liberty Ostrava a.s. nebo s její dceřinou společností sídlící v Areálu dle čísla smlouvy v záhlaví tiskopisu a předání vyplněné Žádosti s označením B1. Pokud požadavek na vstupy osob a vjezdy vozidel vychází z jiného důvodu než uzavřené smlouvy o poskytování služeb, použije se „Žádost o povolení vstupu / vjezdu do Areálu společnosti Liberty Ostrava a.s.“ s označením A.

Čipové karty obsahují fotografie osob. Z tohoto důvodu je žadatel povinen se sám informovat a dohodnou termín pořízení fotografií na pracovišti Povolování vstupu. Povolení se zásadně nezasílají poštou a žadatel je povinen sám si dohodnou termín jejich převzetí.

Čipové karty jsou vyhotovovány nebo aktivovány na pracovišti Povolování vstupu. Kontaktní telefon: 595 685 919, 595 686 019, e-mail: povolovanivstupu.ostrava@libertysteelgroup.com.

Žadatel

Žadatelem je firma, která má přímý smluvní vztah se společností Liberty Ostrava a.s. nebo s její dceřinou společností sídlící v Areálu.

Název firmy: přesný název firmy žadatele uvedený v obchodním rejstříku nebo živnostenském rejstříku.

IČO: identifikační číslo obchodní firmy žadatele.

Číslo smlouvy: Desetimístné číslo smlouvy uvedené v jejím záhlaví. Jedná se o smlouvu uzavřenou na úseku nákupu Liberty Ostrava a.s. V případě, že se pro osoby požaduje oprávnění ke vstupu pro více smluv (včetně smluv o pronájmu objektu), uvedou se všechna čísla, ke kterým se žádost vztahuje.

Vstupy osob

Profese: profese, kterou bude osoba vykonávat v Areálu Liberty Ostrava a.s.

Podpis: podpis osoby, pro kterou je dlouhodobé povolení vstupu požadováno.

IČO zaměstnavatele: identifikační číslo obchodní firmy, se kterou má osoba uzavřenu pracovní smlouvu (nebo dohodu o provedení práce, dohodu o pracovní činnosti) případně identifikační číslo osoby samostatně výdělečně činné při práci na živnostenský list. Nevyplňuje se, pokud je IČO zaměstnavatele shodné s IČO žadatele.

Pro každé uvedené IČO zaměstnavatele je nutno vyplnit Žádost, část Údaje o žadateli, kde jsou údaje o daném subdodavateli uvedeny.

Platnost od, Platnost do: počáteční a konečné datum platnosti oprávnění ke vstupu. Uvádí se období, pro které je oprávnění ke vstupu pro danou osobu nezbytně nutné. Pokud je požadované období platnosti shodné pro všechny uvedené osoby, postačí jeho vyplnění u první z nich.

Oprávnění: křížkem se označí oblast, do které je oprávnění ke vstupu v souvislosti s plněním předmětu smlouvy požadováno:

A	Hlavní areál
Ř	Budova ředitelství Liberty Ostrava a.s.
DV	Důlní výztuže a silniční svodidla
H	Areál struskového hospodářství (halda)
G	Areál silniční dopravy (garáže)
FM	Administrativní budova Frýdek-Místek

Pokud jsou požadované oblasti oprávnění ke vstupu shodné pro všechny uvedené osoby, postačí jejich vyplnění u první z nich.

Čipovou kartu převzal: Uvádí se datum převzetí vyhotovené čipové karty a podpis osoby, která čipovou kartu přebírá.

Potvrzení žadatele

Odpovědný zástupce žadatele potvrzuje správnost uvedených údajů a zodpovídá za seznámení uvedených osob se Základními pravidly platnými pro vstup a pobyt osob v Areálu Liberty Ostrava a.s.